• Type de traitement choisi selon l'ensemble : « Cytologie / Histologie / Colposcopie / Contexte clinique » (âge, désir de grossesse ultérieure) et non seulement selon le diagnostic histologique et les "guidelines"
  • Si inflammation, désinfection vaginale avant traitement = diminution de la congestion et du risque hémorragique
  • Choisir la phase immédiatement post menstruelle (éventuellement prolonger la pilule), car
    1. le lit de conisation ou vaporisation doit rester le plus longtemps possible à sec pour favoriser la cicatrisation,
    2. la présence de saignements après l'intervention doit orienter vers une origine cervicale (mauvaise hémostase) et non menstruelle et
    3. éliminer le risque de développement d'endométriose cervicale si menstruations sur col en voie de cicatrisation
  • Si aménorrhée (allaitement, Depo Provéra ®, Mirena ® ...) : provoquer les règles 1 mois avant l'intervention et pour les 3 mois après = diminution du risque de sténose cervicale post opératoire
  1. Traitement destructif (vaporisation Laser, cryothérapie) – conditions :
    • ZJ entièrement visible
    • Lésion entièrement visible
    • Microinvasion ou plus exclue
    • Bonne corrélation Colpo / Cyto / Histo
    • Suivi possible
       
  2. Traitement excisionnel (conisation, LEEP) conditions :
    • ZJ ou lésion non entièrement visibles
    • Suspicion de microinvasion
    • Brossage
    • Suspicion de ACIS ou AC invasif
    • Mauvaise corrélation Colpo/Cyto/Histo
    • Récidive post ttt destr. ou excision
       
  3. Stratégie après traitement par excision en fonction de l’examen histologique

    Tranche de section endocervicale positive

    • Frottis / Colpo / Biopsie / Brossage à 2 mois
    • Colpo non satisfaisante -> Réexcision
      Colpo satisfaisante -> Triage et attitude colpo habituels
    • Triage et attitude colpo habituels

    Tranche de section endocervicale négative

    • / Colpo / Biopsie / Brossage à 4 mois

     
  4. Laser CO2 – généralités

    Utiliser la puissance maximale maîtrisable et le rayon minimal du spot
    Diriger le rayon perpendiculaire à la surface
    Maintenir le champ opératoire exsangue et à sec
    Effectuer un balayage en spirale le plus rapidement possible (si disponible utiliser Swiftlase ®)
    Plus la teneur tissulaire en eau est élevée, plus puissant sera l'effet laser (il vaporise l'eau)

    Effet sur les tissus :

    • A haute densité d'énergie = vaporisation (300 °C)
    • A moyenne densité d'énergie = carbonisation (100 °C)
    • A plus faible densité d'énergie = coagulation (80 °C)

    Mode opérationnel du laser :

    • Continu = 0.5 – 80 watts
    • Superpulse = 0.5 – 20 watts
    • Sharpulse = 5 – 55 watts

    Mode de l'exposition tissulaire :

    • Continu
    • Single pulse
    • Repeat pulse

    Mode opération continu : surtout incision et coagulation, aussi vaporisation du col (défocalisé)
    Mode opération superpulse : vaporisation précise de petites lésions, aussi incision (presque plus utilisé si mode sharpulse disponible sur l'appareil laser)
    Mode opération sharpulse : vaporisation (surtout des régions externes) et balayage
    Mode d'exposition continue : vaporisation large et balayage du col
    Mode d'exposition single pulse : ne pas utiliser
    Mode d'exposition repeat pulse : vaporisation vagin et surtout vulve/périné/anus

    Swiftlase ®

    • oscillation rapide et circulaire du spot, remplace le balayage manuel et permet le refroidissement du tissu pendant l'utilisation du laser
    • utiliser toujours pour la vaporisation cervicale (surface large)
    • augmente de manière invariable le diamètre du spot => ne pas utiliser si vaporisation de petits condylomes vaginaux ou externes (surface exiguë)

    Balayage

    • "échauffement" de l'épithélium avoisinant les lésions dans le but de neutraliser les virus latents s'y trouvant : balayage rapide à puissance réduite 10-15 watts sur une largeur de 10-15 mm

    Application (selon mode opération)

    • Excision : Continue / Sharp (focalisée)
    • Vaporisation en masse : Sharp / Continue (défocalisée)
    • Vaporisation précise : Continue (défocalisée)
    • Coagulation : Continue (défocalisée)
    • Vaporisation externe : Sharp (défocalisée)
    • Balayage : Sharp (défocalisée)

     
  5. Laser du col – vaporisation, traitement destructif

    Désinfection
    Acide
    Iode

    Délimitation

    • Rayon de 6 mm min depuis l'OE (= extension latérale des glandes)
    • Rayon complémentaire de 3 mm au-delà de chaque foyer dysplasique périphérique

    Profondeur

    • 7 mm de profondeur (meilleur compromis efficacité / caractère conservatif)

    Mode opération sharpulse, mode exposition continue, spot défocalisé, Swiftlase

    35 – 40 watts

    • Débuter par les 4 points cardinaux en périphérie
    • Continuer de manière "centripéte"
    • Refaire la périphérie si foyer dysplasique
    • Destruction de toutes les glandes visibles ("bulles de mucus" apparaissant après l'application du laser)
    • Balayage périphérique

    Contrôle de la profondeur

    • Remettre de l'iode sur le cratère de vaporisation
    • Appliquer sur son bord interne la tige d'un bâtonnet et en mesurer la longueur qui est colorée par l'iode

     
  6. Laser de WPA (Vulve, Vagin, Périnée, Anus) - vaporisation

    Profondeur peau

    • Mise à plat du condylome
    • Destruction jusqu'à la couche basale de l'épiderme (1-2 mm) = piqueté rosâtre (papilles dermes)
    • Destruction de la couche superficielle du derme= apparence homogène jaune chamois (pas de vaisseaux)

    Profondeur vagin

    • En général 2 – 3 mm, plus difficile car l'épaisseur épithéliale varie

    Mode opération sharpulse, mode exposition repeat pulse, spot minimal, défocalisé

    • Vagin : 10 – 20 watts
    • Vulve: 10 – 15 watts
    • Périnée : 10 watts
    • Anus : 8 – 10 watts

    Balayage à vitesse constante en spirale et non en aller-retour
    Eliminer constamment les squames carbonisées
    Pas de brushing périlésionnel sur la peau

  7. LEEP (Loop Electrosurgical Excisional Procedure) conisation
    • Anse 9 mm de profondeur et 10 mm de largeur
    • Anse 12 mm de profondeur et 15 mm de largeur
    • Anse 14 mm de profondeur et 20 mm de largeur

    Désinfection
    Acide
    Iode
    Choix de l'anse

    Anesthésique local : ½ amp. de 1.8 ml de lidocaïne / adrénaline aux 4 points cardinaux à la base du col utérin à 1-2 mm de profondeur

    Attente de 3 – 4 min pour l'effet vasoconstricteur du Lidocaïne/adrénaline

    Humidification du col : améliore le contact
    Essai à blanc : mouvement non gêné par le colposcope
    Aspiration branchée
    Conisation en 1 mouvement à vitesse constante 2 cm/sec à 40-80 watts (variable selon l'appareil)
    Hémostase : laser ou coagulation (essayer d'éviter la région endocervicale)

    Iode sur exocol et lit de conisation : recherche de lésions restantes et nouvelle excision de la région concernée le cas échéant

    Vaporisation laser de toutes les glandes restantes du col utérin
    Balayage au laser sur exocol périconisation ou coagulation à la boule mode spray à 60-80 % watts