HÉPARINOPROPHYLAXIE | |
- 5000u s/c 2 heures pré-op et q 12h en post-op jusqu’au départ ou ambulation normale | |
- Si > 80kg: Héparine 5000u s/c q 8 heures ou 7500u s/c q 12h | |
- Si patiente à risque élevé, associer des bas pneumatiques | |
COUMADIN | |
- Initiation du traitement: Débuter avec 5mg/j sous couverture d’héparine. Une fois l’INR entre 2 et 3, poursuivre l’héparine pendant 2 jours. | |
Zones thérapeutiques | |
Prophylaxie anti-thrombose : | 2,0 –3,0 |
TPP ou E.P : | 2,0 – 3,0 |
Prévention d’embolie systémique : (F.A., valvulopathie, valve tissulaire) |
2,0 – 3,0 |
Valves mécaniques : | 2,5 – 3,5 |
Durée de traitement | |
1ere TPP avec facteur de risque transitoire : | x 3 mois |
TPP idiopathique : | x 6 à 12 mois |
TPP récidivante ou facteur de risque connu à long terme (néo., Thrombophilie,...) : | Suivi: INR 2x/semaine pendant 1 à 2 semaines puis q 1 à 4 semaines par la suite selon la stabilité du INR |
Traitement de valeurs supra-thérapeutiques | |
INR < 5 : | arrêter x quelques jours ou diminuer dose |
INR 5 – 9 : | arrêt temporaire ± vit. K 1 à 2,5 mg s/c |
INR > 9 : |
Vit. K 3 – 5 mg s/c à répéter q 24-48h PRN |
INR > 20 : | Vit. K 10 mg s/c ou IV en 10min. Q 12h PRN ± |
PFC : | 10-15ml/kg |
HÉPARINE : PROTOCOLE MÉDICAL (NE S’APPLIQUE PAS DANS UN CONTEXTE CHIRURGICAL) | |
- Sénokot ou colace
- Lactulose 15-60 cc
- Lait de magnésie 15-50 cc
- Pour cas plus sévères, tenter suppositoire de dulcolax ± glycérine à répéter dans 4 heures si non efficace. Si toujours non efficace, tenter lavement évacuant.
- En cas de sub-occlusion multi-étagée tenter 1 L de Colyte, à prendre en 30 minutes (de préférence froid) en se réveillant le matin avant de manger.
- Octréotide (Somatostatine)+ dexaméthasone très utile en cas de sub-occlusion (voir traitement de la sub-occlusion)
Prevention and management of chemotherapy-induced diarrhea in patients with colorectal cancer: a consensus statement by the Canadian Working Group on Chemotherapy-Induced Diarrhea
J.A. Maroun, L.B. Anthony, N. Blais, R. Burkes, S.D. Dowden, G. Dranitsaris, B. Samson MD, A. Shah, M.P. Thirlwell, M.D. Vincent and R. Wong
Current Oncology Volume 14, Number 1, 13-18, 2007
Grades 1-2 | Grades 1-2 | Grades 3-4 |
Dietary management | Loperamide standard dosing (4 mg + 2 mg after each loose stool; max. 16 mg daily) | Admit to hospital Octreotide 100-150 ug sc tid Intravenous fluids Antibiotics as needed |
Diarrhea resolved Adjust diet Discontinue loperamide after 12 h. without diarrhea |
Diarrhea not resolved High-dose loperamide (4 mg + 2 mg every 2 hours) |
|
Diarrhea not resolved after 24 hours Octreotide 100-150 ug sc tid, replaces fluids / electrolytes |
National Cancer Institute criteria for severity of chemotherapy-induced diarrhea
Toxicity grade | Criteria |
1 | Increase of <4 stools daily over baseline Mild increase in ostomy output as compared with baseline |
2 | Increase of 4–6 stools daily over baseline Intravenous fluids indicated <24 hours Moderate increase in ostomy output compared with baseline Not interfering with activities of daily living |
3 | Increase of >7 stools daily over baseline Incontinence; intravenous fluids >24 hours Hospitalization Severe increase in ostomy output compared with baseline Interfering with activities of daily living |
4 | Life-threatening consequences (for example, hemodynamic collapse) |
5 | Death |
Pré et postopératoire |
|
Définition : | TA diastolique > 120-130 mm Hg, atteinte des organes cibles? |
|
|
Catapres : | 0,1 à 0,2mg po stat (éviter si bloc A-V, bradycardie, conscience altérée ou glaucome) |
Aprésoline : | 10-20mg IV en 20-30min q 20 min PRN (attention car tachycardie réflexe, éviter si HSA) |
Trandate : | 10-20mg IV en 2 min q 20min PRN ± perfusion 2mg/min par la suite PRN (éviter si bloc A-V, bradycardie, asthme ou insuffisance cardiaque) |
Nitroglycémie : | 5-100ug/min en perfusion |
(Nipride) : | 50mg dans 250 D5% 0,5ug/kg/min à titrer q 5min (attention si insuffisance rénale aiguë ou insuffisance rénale chronique) |
HYPO
<0.70 mmol/L
- 0.61 et 0.65 mmol/L
- MgS04 2g IV dans les solutés d'hydratation selon le tableau d'administration pour la cisplatine ou dans 250 mL de D5% en 2 heures pour le carboplatin
- 0.55-0.60mmol/L
- MgS04 5g IV dans les solutés d'hydratation selon le tableau d'administration pour la cisplatine ou dans 250mL de D5% en au moins 3 heures pour le carboplatin
- < 0.55 mmol/L
- Aviser le médecin responsable
<3.5 mmol/L
- Augmenter KCl dans le soluté de base 60 meq/j per os en 3 à 4 doses
- Si < 3, bolus de KCl 10meq/100cc NaCl 0,9% en 1h
<135 mmol/L
- CF livret thérapeutique HND pour salins hypertoniques (assistance avec pharmacie, poste 27204)
<2.17 mmol/L
- Carbonate de calcium 500 – 1000mg BID à TID
- Si < ou = 1,75 : CaCl2 10% 10 cc dans 50 de D5% en 10 min. Puis perfusion de 2 à 6 ampoules de Gluconate de Ca dans 250 cc de D5% en 8h
<0.87 mmol/L
- Ajouter produits laitiers à la diète
- K2PO4 2-3g po die
- K2PO4 20-30 meq IV en 4 à 8h
HYPER
>1.01 mmol/L
- Gluconate de Ca, 1 ampoule répétable x1 dans 5 min PRN (si Tx urgent nécessaire)
>5.1 mmol/L
- Traiter si Kx > 6.0 ou changements à l'ECG ou si chirurgie
- Cesser Rx aggravants
- Glucose 50%, 50cc IV en 5 min + insuline rapide 6U IV puis Glucose 10-20% Insuline 1U/5g de glucose à 20-50cc/h
- Kayexalate 15g q 3h PRN ou 30- 60 intra-rectal q 3h PRN ad 3 doses (agit en 2-3h)
- Salbutamol 10 à 20 ug en nébulisateur (action rapide)
- BIC efficaces si présence d'acidose
- Tx urgent: CaCl2 10% 10cc (1 ampoule) en 2 min. q 5 min x 2 doses PRN
>145 mmol/L
- Hydrater avec D5%
- Ne jamais corriger plus rapidement que 1 meq/L/h
- Si diabète insipide: DDAVP 2ug IV,s/c ou IM q 24 h
>2.56 mmol/L
- Corriger hypovolémie si présente puis donner Lasix 20-40mg IV q 6-8 pour viser cure diurèse > ou = 200 cc/h
- Aredia 30-60mg ds 500cc en 2-6h x 1
- Calcitonine 4U/kg q 12h s/c
>1.54 mmol/L
- Éliminer produits laitiers dans la diète
- Carbonate ou hydroxyde d'aluminium
- Dialyse
- Largactil 10mg TID
- Adalat 10mg QID
ÉCHELLE S/C | |
Gluco | Insuline s/c |
< 6 | 0 u |
6,1 – 10 | 4 u |
10,1 – 14 | 6 u |
14,1 – 18 | 8 u |
18,1 – 22 | 10 u, demander l’endocrino |
> 22 | 12 u, demander l’endocrino |
PERFUSION IV | |
|
|
|
|
Glycémie | Débit |
< 4 | 0 cc/h |
4,1 – 7 5 | |
7,1 – 10 | 10 |
10,1 – 14 | 20 |
14,1 – 18 | 30 |
18,1 – 22 | 40 |
> 22 | 50 |
- Ondansetron 8 mg po q 12 h (pour chimio fortement émétisante)
- Prochlorpérazine 10 mg po ou intra-rectal q 6 h
- Dexaméthasone (voir protocoles disponibles à l’étage pour diverses chimiothérapies)
- Maxéran 10mg IV ± ativan 1mg po ou s/l
- Haldol 0,5-1mg po q 8h
- Nozinan 2-5mg TID
Une neutropénie est un trouble hématologique caractérisé par un taux anormalement bas de granulocytes neutrophiles dans le sang.
La neutropénie se définit comme un chiffre de polynucléaires < 500 / mm3.
Définition
Fièvre ≥ 38° x 2 avec neutrophiles < 1 x 10/L et aucun foyer
Bilan de fièvre
FSC, A + C urine, Hémoculture x 2, R-X poumons, urée, créat,E+, Cultures autres PRN
Si suspicion de foyer intra-abdo : ajouter bilan hépatique + scan abdomino-pelvien
Traitement
Télécharger une image synthétisant les traitements selon la gravité des risques
Ceftaz 2g IV q 8h ou Timentin 3g IV q 4-6h ou Pip/tazo 3g IV q 6h si suspicion d’anaérobes
+
Tobra 2mg/kg IV en dose de charge puis 1,5mg/kg q 8h ou 5 mg/kg die
(Dose à ajuster selon la créatinine)
+
Isolement, lavage strict des mains et masque si IVRS
Mycostatin 100 000U/mL QID
Éviter aliments crus
Si fièvre persiste plus de 4 – 7 jours sans foyer, considérer l’ajout d’ampho B
Patiente à faible risque de septicémie
La septicémie ou sepsis est une infection générale grave de l'organisme par des germes pathogènes.
- Neutrophiles ≥ 100
- Monocytes ≥ 100
- Rx Poumon normal
- Fonctions hépatiques et rénales normales
- Neutropénie < 7 jours
- Résolution neutropénique probable dans < 10 jours
- Pas d’infection
- Évidence de récupération de la moelle
- Cancer en rémission
- Pic de température < 39 °C
- Pas d’altération neurologique
- Asymptomatique
- Pas de douleur abdominale
- Pas de facteur de comorbidité
(ex : choc, pneumonie, nausée, vomissement)
- Faire irriguer la sonde
- Administrer un bolus de 250 à 500 cc de lactate ringer ou NaCL 0,9 % (selon risques cardiaques)
- Si ne répond pas à un premier bolus, faire FSC, E+, urée, créatinine ainsi que E+ et créatinine urinaire (important de les faire avant de donner du lasix)
- Répéter bolus, donner du lasix ou transfuser selon résultats et votre jugement clinique
-
Réhydrater la patiente
-
Installer une sonde naso-gastrique PRN
-
Traiter les nausées
- Stémétil 10mg s/c q 6 h
- Haldol 1-5mg s/c q 12 à 24 h
- Maxéran 10mg s/c q 6 h (utile en présence d’une stase, à éviter en cas d’occlusion haute)
- Soulagement des spasmes
- Buscopan supp i/r q 6 h
- Ajouter un anti-H2 si vomissements importants, reflux gastro-oesophagien ou sonde naso-gastrique
- En présence de carcinomatose
- Octréotide 50-100 ug BID + q/c + Dexaméthasone 4 mg s/c x 2-5 jours puis réduire progressivement.
en traitement...
en traitement...
en traitement...
en traitement...