Protocoles de soins

Anticoagulation

HÉPARINOPROPHYLAXIE  
- 5000u s/c 2 heures pré-op et q 12h en post-op jusqu’au départ ou  ambulation normale
- Si > 80kg: Héparine 5000u s/c q 8 heures ou 7500u s/c q 12h
- Si patiente à risque élevé, associer des bas pneumatiques
COUMADIN  
- Initiation du traitement: Débuter avec 5mg/j sous couverture d’héparine. Une fois l’INR entre 2 et 3, poursuivre l’héparine pendant 2 jours.
Zones thérapeutiques  
Prophylaxie anti-thrombose : 2,0 –3,0
TPP ou E.P : 2,0 – 3,0
Prévention d’embolie systémique :
(F.A., valvulopathie, valve tissulaire)		 2,0 – 3,0
Valves mécaniques : 2,5 – 3,5
Durée de traitement  
1ere TPP avec facteur de risque transitoire : x 3 mois
TPP idiopathique : x 6 à 12 mois
TPP récidivante ou facteur de risque connu à long terme (néo., Thrombophilie,...) : Suivi: INR 2x/semaine pendant 1 à 2 semaines puis q 1 à 4 semaines par la suite selon la stabilité du INR
Traitement de valeurs supra-thérapeutiques  
INR < 5 : arrêter x quelques jours ou diminuer dose
INR 5 – 9 : arrêt temporaire ± vit. K 1 à 2,5 mg s/c
INR > 9 :

Vit. K 3 – 5 mg s/c à répéter q 24-48h PRN
INR > 20 : Vit. K 10 mg s/c ou IV en 10min. Q 12h PRN ±
PFC : 10-15ml/kg
HÉPARINE : PROTOCOLE MÉDICAL (NE S’APPLIQUE PAS DANS UN CONTEXTE CHIRURGICAL)
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   


Constipation

  • Sénokot ou colace
  • Lactulose 15-60 cc
  • Lait de magnésie 15-50 cc
  • Pour cas plus sévères, tenter suppositoire de dulcolax ± glycérine à répéter dans 4 heures si non efficace. Si toujours non efficace, tenter lavement évacuant.
  • En cas de sub-occlusion multi-étagée tenter 1 L de Colyte, à prendre en 30 minutes (de préférence froid) en se réveillant le matin avant de manger.
  • Octréotide (Somatostatine)+ dexaméthasone très utile en cas de sub-occlusion (voir traitement de la sub-occlusion)

Diarrhées

Prevention and management of chemotherapy-induced diarrhea in patients with colorectal cancer: a consensus statement by the Canadian Working Group on Chemotherapy-Induced Diarrhea
J.A. Maroun, L.B. Anthony, N. Blais, R. Burkes, S.D. Dowden, G. Dranitsaris, B. Samson MD, A. Shah, M.P. Thirlwell, M.D. Vincent and R. Wong
Current Oncology Volume 14, Number 1, 13-18, 2007

 Grades 1-2  Grades 1-2  Grades 3-4
     
 Dietary management Loperamide standard dosing (4 mg + 2 mg after each loose stool; max. 16 mg daily) Admit to hospital
Octreotide 100-150 ug sc tid
Intravenous fluids
Antibiotics as needed
Diarrhea resolved
Adjust diet
Discontinue loperamide after 12 h. without diarrhea		 Diarrhea not resolved
High-dose loperamide (4 mg + 2 mg every 2 hours)		                                               
                        Diarrhea not resolved after 24 hours
Octreotide 100-150 ug sc tid, replaces fluids / electrolytes		  


National Cancer Institute criteria for severity of chemotherapy-induced diarrhea

 Toxicity grade Criteria
  1 Increase of <4 stools daily over baseline
Mild increase in ostomy output as compared with baseline
 2 Increase of 4–6 stools daily over baseline
Intravenous fluids indicated <24 hours
Moderate increase in ostomy output compared with baseline
Not interfering with activities of daily living
 3 Increase of >7 stools daily over baseline
Incontinence; intravenous fluids >24 hours
Hospitalization
Severe increase in ostomy output compared with baseline
Interfering with activities of daily living
 4 Life-threatening consequences (for example, hemodynamic collapse)
 5 Death
 

Corticodépendance

Pré et
postopératoire
  • Solucortef 50-75 mg IV en bolus à l’appel puis 5 à 10 mg per <
  • IV/h en perfusion continue (50-100 mg/l dans D5 % ½ NaCl
  • + KCl 20 meq/l à 80 ou 100 cc/h
  • Réduire dose de 50 % die ad dose d’entretien si post-op. favorable
  • Si fièvre post-op. augmenter à au moins 80 mg par 24 h
  • Si complication post-op. majeure, viser 150-200 mg q 24 h


Crise hypertensive

Définition : TA diastolique > 120-130 mm Hg, atteinte des organes cibles?
 
  • Traitements doivent être ciblés selon la présentation clinique (OAP, Infarctus,  Phéo, embolie pulmonaire, etc...)
  • Viser TA diastolique 100-105 dans un premier temps
Catapres : 0,1 à 0,2mg po stat
(éviter si bloc A-V, bradycardie, conscience altérée ou glaucome)
Aprésoline : 10-20mg IV en 20-30min q 20 min PRN
(attention car tachycardie réflexe, éviter si HSA)
Trandate : 10-20mg IV en 2 min q 20min PRN ± perfusion 2mg/min par la suite PRN
(éviter si bloc A-V, bradycardie, asthme ou insuffisance cardiaque)
Nitroglycémie : 5-100ug/min en perfusion
(Nipride) : 50mg dans 250 D5% 0,5ug/kg/min à titrer q 5min
(attention si insuffisance rénale aiguë ou insuffisance rénale chronique)

Desordres électrolytiques

HYPO

<0.70 mmol/L

  • 0.61 et 0.65 mmol/L
    • MgS04 2g IV dans les solutés d'hydratation selon le tableau d'administration pour la cisplatine ou dans 250 mL de D5% en 2 heures pour le carboplatin
  • 0.55-0.60mmol/L
    • MgS04 5g IV dans les solutés d'hydratation selon le tableau d'administration pour la cisplatine ou dans 250mL de D5% en au moins 3 heures pour le carboplatin
  • < 0.55 mmol/L
    • Aviser le médecin responsable

<3.5 mmol/L

  •  Augmenter KCl dans le soluté de base 60 meq/j per os en 3 à 4 doses
  • Si < 3, bolus de KCl 10meq/100cc NaCl 0,9% en 1h

<135 mmol/L

  • CF livret thérapeutique HND pour salins hypertoniques (assistance avec pharmacie, poste 27204)

<2.17 mmol/L

  • Carbonate de calcium 500 – 1000mg BID à TID
  • Si < ou = 1,75 : CaCl2 10% 10 cc dans 50 de D5% en 10 min. Puis perfusion de 2 à 6 ampoules de Gluconate de Ca dans 250 cc de D5% en 8h

<0.87 mmol/L

  • Ajouter produits laitiers à la diète
  • K2PO4 2-3g po die
  • K2PO4 20-30 meq IV en 4 à 8h

HYPER

>1.01 mmol/L

  • Gluconate de Ca, 1 ampoule répétable x1 dans 5 min PRN (si Tx urgent nécessaire)

 >5.1 mmol/L

  • Traiter si Kx > 6.0 ou changements à l'ECG ou si chirurgie
  • Cesser Rx aggravants
  • Glucose 50%, 50cc IV en 5 min + insuline rapide 6U IV puis Glucose 10-20% Insuline 1U/5g de glucose à 20-50cc/h
  • Kayexalate 15g q 3h PRN ou 30- 60 intra-rectal q 3h PRN ad 3 doses (agit en 2-3h)
  • Salbutamol 10 à 20 ug en nébulisateur (action rapide)
  • BIC efficaces si présence d'acidose
  • Tx urgent: CaCl2 10% 10cc (1 ampoule) en 2 min. q 5 min x 2 doses PRN

 

>145 mmol/L

  • Hydrater avec D5%
  • Ne jamais corriger plus rapidement que 1 meq/L/h
  • Si diabète insipide: DDAVP 2ug IV,s/c ou IM q 24 h

 

>2.56 mmol/L

  • Corriger hypovolémie si présente puis donner Lasix 20-40mg IV q 6-8 pour viser cure diurèse > ou = 200 cc/h
  • Aredia 30-60mg ds 500cc en 2-6h x 1
  • Calcitonine 4U/kg q 12h s/c

>1.54 mmol/L

  • Éliminer produits laitiers dans la diète
  • Carbonate ou hydroxyde d'aluminium
  • Dialyse

Hoquet

  • Largactil 10mg TID
  • Adalat 10mg QID


Insulinothérapie

ÉCHELLE S/C  
 Gluco Insuline s/c 
 < 6  0 u
 6,1 – 10  4 u
 10,1 – 14  6 u
 14,1 – 18  8 u
 18,1 – 22  10 u, demander l’endocrino
 > 22  12 u, demander l’endocrino
PERFUSION IV  
  • D5% 0,45NaCl + KCl 20meq/L (si K normal) à 80cc/h 
  • Insuline Toronto ou Humulin R 50U dans 500cc 0,9NaCl  (1U/10mL) 
Glycémie Débit
 < 4  0 cc/h
 4,1 – 7 5  
 7,1 – 10  10
 10,1 – 14  20
 14,1 – 18  30
 18,1 – 22  40
 > 22  50
   


Nausées & vomissements (chimiothérapie)

  • Ondansetron 8 mg po q 12 h (pour chimio fortement émétisante)
  • Prochlorpérazine 10 mg po ou intra-rectal q 6 h
  • Dexaméthasone (voir protocoles disponibles à l’étage pour diverses chimiothérapies)
  • Maxéran 10mg IV ± ativan 1mg po ou s/l
  • Haldol 0,5-1mg po q 8h
  • Nozinan 2-5mg TID


Neutopénie fébrile

Une neutropénie est un trouble hématologique caractérisé par un taux anormalement bas de granulocytes neutrophiles dans le sang.

La neutropénie se définit comme un chiffre de polynucléaires < 500 / mm3.

Définition

Fièvre ≥ 38° x 2 avec neutrophiles < 1 x 10/L et aucun foyer

Bilan de fièvre

FSC, A + C urine, Hémoculture x 2, R-X poumons, urée, créat,E+, Cultures autres PRN
Si suspicion de foyer intra-abdo : ajouter bilan hépatique + scan abdomino-pelvien

Traitement 

Télécharger une image synthétisant les traitements selon la gravité des risques

Ceftaz 2g IV q 8h ou Timentin 3g IV q 4-6h ou Pip/tazo 3g IV q 6h si suspicion d’anaérobes
 +
Tobra 2mg/kg IV en dose de charge puis 1,5mg/kg q 8h ou 5 mg/kg die
(Dose à ajuster selon la créatinine)
 +
Isolement, lavage strict des mains et masque si IVRS
Mycostatin 100 000U/mL QID
Éviter aliments crus

Si fièvre persiste plus de 4 – 7 jours sans foyer, considérer l’ajout d’ampho B

Patiente à faible risque de septicémie

La septicémie ou sepsis est une infection générale grave de l'organisme par des germes pathogènes. 

  • Neutrophiles ≥ 100
  • Monocytes ≥ 100
  • Rx Poumon normal
  • Fonctions hépatiques et rénales normales
  • Neutropénie < 7 jours
  • Résolution neutropénique probable dans < 10 jours
  • Pas d’infection
  • Évidence de récupération de la moelle
  • Cancer en rémission
  • Pic de température < 39 °C
  • Pas d’altération neurologique
  • Asymptomatique
  • Pas de douleur abdominale
  • Pas de facteur de comorbidité
    (ex : choc, pneumonie, nausée, vomissement)


Oligurie post-opératoire

  • Faire irriguer la sonde
  • Administrer un bolus de 250 à 500 cc de lactate ringer ou NaCL 0,9 %  (selon risques cardiaques)
  • Si ne répond pas à un premier bolus, faire FSC, E+, urée, créatinine ainsi que E+ et créatinine urinaire (important de les faire avant de donner du lasix)
  • Répéter bolus, donner du lasix ou transfuser selon résultats et votre jugement clinique


Subocclusion

  • Réhydrater la patiente

  • Installer une sonde naso-gastrique PRN

  • Traiter les nausées

    • Stémétil 10mg s/c q 6 h
    • Haldol 1-5mg s/c q 12 à 24 h
    • Maxéran 10mg s/c q 6 h (utile en présence d’une stase, à éviter en cas   d’occlusion haute)
  • Soulagement des spasmes
    • Buscopan supp i/r q 6 h
  • Ajouter un anti-H2 si vomissements importants, reflux gastro-oesophagien ou sonde naso-gastrique
  • En présence de carcinomatose
    • Octréotide 50-100 ug BID + q/c + Dexaméthasone  4 mg s/c x 2-5 jours   puis réduire progressivement.


Soins de plaies

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