Orientation au service de gynécologie oncologique du CHUM

Bienvenue en gynéco-onco !

Ce document a été préparé par les fellows afin de vous aider à comprendre le fonctionnement de l’équipe de gynécologie oncologique. Comme vous allez le constater, les activités cliniques, opératoires et éducatives abondent et il peut être difficile de savoir où se situer au travers de celles-ci.

*Nous vous demandons de lire attentivement ce document avant votre arrivée sur le service et de l’avoir à porter de la main en tout temps (ex. Google doc, Dropbox, etc.).

Les équipes

Le service a été divisé en deux équipes afin de répartir les patientes entre les fellows.

Équipe jaune :

  • Dre Béatrice Cormier
  • Dr Philippe Sauthier
  • Dr Thomas Warkus

Équipe rose :

  • Dre Diane Provencher
  • Dre Vanessa Samouelian
  • Dre Annick Orvoine Serra-Pina
  • Dr Philippe Gauthier

Vous travaillerez avec les 2 équipes. Vous devrez réviser les patientes avec le fellow en charge de l’équipe dans laquelle elles sont attribuées.

Lorsque vous serez en clinique, vous devrez voir les patientes de l’une ou l’autre des équipes, sans distinction. Il faudra s’assurer que les patrons en clinique reçoivent de l’aide de façon égale.

Tournée du matin

Chaque matin, vous devez arriver à l’étage (12-S) à 6 h 30. Le premier arrivé est en charge d’imprimer la liste du service sur OACIS (onglet rapport à rapports généraux à liste des patients du service à GYNO – HSL) et d’amener tous les dossiers sur un chariot dans la salle des consultants. Votre fellow vous attribuera des patientes à son arrivée. Vous serez en charge de les voir, de les examiner, de vérifier leurs prises de sang/imagerie, etc. et d’écrire une note à leur dossier. Vous devrez obtenir l’approbation de votre fellow pour toute prescription. N’oubliez pas de vous présenter à la patiente et au besoin écrire votre nom pour elle sur un bout de papier car, lors des tournées du matin, les patientes sont encore dans un peu endormies.

Vers 7 h 20, vous vous réunirez avec les fellows afin de donner le rapport sur toutes les patientes. Vous connaîtrez ainsi les enjeux concernant les patientes des deux équipes et serez ainsi mieux préparé pour vos gardes. C’est aussi une occasion de discussion et d’apprentissage. Nous profiterons de ce moment pour effectuer la répartition des tâches de la journée.

*La personne en charge de l’étage devra ensuite rencontrer l’AIC (l’Assistante Infirmière Chef) de jour vers 08 h 00 afin de lui faire le rapport de toutes les patientes.

Tournée de l’après-midi

Votre fellow vous informera de l’heure de la tournée d’après-midi d’une journée à l’autre (généralement vers 16 h 30). Ceci concerne surtout les résidents/étudiants en charge de l’étage durant le jour. C’est l’occasion de s’assurer que tous les enjeux sont adressés et de faire un compte-rendu à la personne de garde.

*La personne de garde devra ensuite rencontrer l’AIC en charge de soir afin de lui faire le rapport de toutes les patientes.

Préparation des congés

Notre travail ne s’arrête pas à la sortie des patientes. Un congé bien planifié diminue de beaucoup l’anxiété des patientes et aussi, du personnel médical ! Voici quelques directives à suivre lors de la planification des congés :

  • Dès la journée de l’opération, fixez-vous une date de congé anticipée et écrivez-la dans le dossier (section Notes Médicales et Ordonnances, ex. ‹‹ congé probable le (date) après évaluation médicale ››).
    • 24 h pour une laparoscopie
    • 48-72 h jours pour une laparotomie
    • L’estimation est plus difficile pour les admissions ‹‹ médicales ››
  • Inscrivez dans vos ordonnances post-opératoires les informations suivantes :
    • La patiente a-t-elle des agrafes (si oui, préparez la requête de CLSC directement), des points fondants, de la colle ?
    • La patiente devra-t-elle prendre des anticoagulants à domicile et si oui, jusqu’à quelle date ? (il n’est pas suffisant d’écrire ‹‹ … jusqu’en PO#28 ou X 4 semaines post-op ››

De cette façon, le personnel peut déjà entreprendre la préparation (CLSC, enseignement, etc.).

  • Si vous anticipez des problèmes pour le retour à la maison, consultez tôt ! (ex. physio, stomothérapeute, travailleuse sociale, infirmière de liaison, ou infirmière pivot [IPO] si la patiente en a une, etc.).Le meilleur moyen de savoir si ces services seront requis est de questionner directement la patiente (ex. vit-elle seule ?, éprouvait-elle des difficultés avant l’admission ?, etc.). Si une patiente vous semble peu fiable (ex. démence), consultez d’emblée la travailleuse sociale.
  • Tenez un registre de tous les consultants au dossier sur la feuille sommaire d’hospitalisation. Tenez cette feuille sommaire à jour !
  • Discutez chaque jour avec votre équipe lors de la tournée du matin de la date anticipée de congé et écrivez-la dans votre note d’évolution.
  • Avisez l’équipe des soins infirmiers et les consultants au moins 24 à 48 heures à l’avance lorsque la date de congé est déterminée. Cela permet aux consultants médicaux de voir la patiente pour une dernière fois et de décider du suivi qui sera requis en externe (cela vaut aussi pour les soins palliatifs). Cela permet aussi au personnel infirmier et aux autres consultants (ex. stomothérapie, physiothérapie, travail social, soins à domicile, etc.) d’effectuer l’enseignement nécessaire (ex. prise d’anticoagulants, soins d’appareillage [stomie, VAC, etc.], etc) et d’organiser le congé (soins à domicile, CLSC, etc.). Veuillez noter que pour les soins plus spécifiques tels que l’oxygène à domicile, les systèmes de pansements VAC, des délais de plus de 48 heures sont requis et à prendre en compte pour ne pas retarder la date de congé de la patiente.
  • Avisez la patiente si son congé approche ! Certaines doivent demander de l’aide pour se transporter jusqu’à domicile. Il peut être très anxiogène pour les patientes d’apprendre qu’elles auront congé à la dernière minute. Elles portent alors moins d’attention aux directives et ne retiennent pas l’information véhiculée.
  • Remplissez le bilan BCM congé des médicaments (imprimez une copie à partir d’OACIS sous l’onglet rapport à rapports généraux à BCM congé). Le BCM n’est pas un outil parfait. Nous vous demandons de vérifier votre prescription finale auprès de la patiente et de vérifier la liste de médicaments pré-admission afin de vous assurer que votre prescription de départ est complète.

Ex. Patiente qui prenait Innohep thérapeutique à la maison. Ne lui prescrivez pas du Lovenox prophylactique au congé !

ATTENTION : les médications prises avant l’hospitalisation et prescrites par une autre équipe (ex. médecine familiale) doivent être continuées mais pas represcrites par vous, puisque cela efface la prescription antérieure et vous place comme médecin prescripteur de cette médication. Il y a donc au haut du BCM un onglet qui indique si oui ou non les médicaments antérieurs peuvent être continués. Cochez oui !

  • Remplissez la feuille sommaire religieusement. Nous nous en servons pour préparer les M&M, à titre d’information lors de la visite post-op, etc. Un petit résumé des faits saillants de l’hospitalisation doit y être inclus. Pour une patiente ayant eu une hospitalisation particulièrement compliquée, veuillez aussi dicter une note d’hospitalisation au #8324 – site #3 – service #16 – 3 pour dicter – type de rapport 23 – puis num dossier.
  • Assurez-vous que les patientes ont un rendez-vous de suivi prévu en externe, dans le délai prévu selon la raison d’hospitalisation, et s’il s’agit d’un rendez-vous en attente, que le délai est réaliste (ex., si une patiente a congé un samedi, il sera difficile d’avoir un rendez-vous avec son médecin en début de semaine, puisque les clinique médicales sont toujours pleines).
  • Vous pouvez demander des imageries de suivi en externe, des traitements ou des rendez-vous directement sur Mosaic ; demandez à votre fellow/patron de le faire si cela s’applique.

Cliniques (le début des cliniques est à 8 h et 13 h précises)

Chaque jour, un ou plusieurs patrons ont une clinique au 14e étage du pavillon C (clinique d’oncologie) ou au 7e Pavillon E (colposcopie). Tous les membres de l’équipe qui ne restent pas à l’étage ou qui ne sont pas en salle d’opération doivent y aller. Les nouveaux cas sont une occasion en or pour apprendre l’évaluation et la prise en charge des cancers gynécologiques. Vous êtes responsables de dicter chacune de vos notes (selon le modèle et la procédure affichée en clinique) après avoir révisé votre cas avec le patron responsable. Tel que mentionné précédemment, répartissez-vous entre les différents patrons, sans égard pour leur couleur.

Préparation des cas opératoires

Les étudiants en médecine, les résidents et les fellows sont en charge de regarder la liste opératoire de la semaine et d’écrire la note d’admission des patientes au moins une journée à l’avance (les cas du lundi doivent être préparés le vendredi précédent). Chaque après-midi, les cas du lendemain devront ainsi être présentés par les étudiants/résidents à leur fellow ou résident sénior afin de s’assurer que le dossier a été bien préparé, qu’il n’y a pas de confusion ou d’oubli (test pré-op effectués, consultations faites, consentement opératoire, prescriptions pré-op, etc.). Lorsqu’une prescription pré-op manque au dossier numérisé, nous vous suggérons d’en remplir une nouvelle et de la laisser avec l’agente administrative de l’étage afin de ne pas avoir à revenir en soirée pour la remplir ! Aucune patiente ne devrait recevoir une préparation intestinale. Assurez-vous que les médications habituelles de la patiente aient aussi été prescrites (sauf si avis contraire de la médecine interne).

Ordonnances post-op

Le service de gynécologie oncologique du CHUM suit désormais un programme de récupération rapide (RéR), connu aussi sous le nom de « ERAS »). Ce programme fondé sur les évidences scientifique les plus récentes vise à maintenir des fonctions physiologiques aussi normales que possible en pré-, péri- et post-opératoire. Il vise un enseignement pré-opératoire aux patientes, un travail multidisciplinaire, une alimentation/mobilisation précoce, la prévention et le traitement des nausées et vomissements, une bonne gestion de la douleur tout en minimisant l’utilisation des narcotiques, la prévention des iléus et enfin, la limitation d’interventions invasives. Voir document PDF pour plus de détails.

Si une nouvelle chimio est prescrite à l’étage, pensez à prescrire les antiémétiques sur la feuille de prescription interne (si la patiente n’aura pas congé le jour de la chimio) et une pour l’externe (voir avec la pharmacie de l’étage). Les fellows et les pharmaciens vous aideront pour ces cas particuliers.

Si votre patiente est sous octréotide (Sandostatin) courte action et que vous voulez passer à du longue action, prescrivez toujours de l’octréotide de courte action en chevauchement pour 2 semaines supplémentaires (faites vos calculs à partir de la journée de l’injection de longue action qui sera toujours débutée en externe). Une éducation à la patiente pour des auto-injections sera tentée par le personnel infirmier, mais veuillez préparer une requête de CLSC pour les injections au cas où il y aurait échec d’auto-injection et afin de changer le papillon sous-cutané installé pour les patientes. Veuillez prescrire les injections BID plutôt que TID. Les fellows et les pharmaciens vous aideront pour ces cas particuliers.

Salle d’opération

Les résidents séniors et les fellows ont la priorité sur les cas de la salle d’opération. Chaque jour, les fellows indiqueront à leur résident sénior à laquelle des salles d’op du lendemain ils pourront assister. Les cas oncologiques complexes seront prioritairement assignés aux fellows. Chaque matin, la personne en charge d’opérer une patiente durant la journée devra voir celle-ci durant la tournée afin de répondre à ses questions et réviser le dossier une dernière fois.

Log de patientes

Les résidents qui opèrent devront collaborer à la complétion du log de patientes qui vise à recueillir les données nécessaires à la préparation des M&M. L’accès au log vous sera transmis par votre fellow période par période. Les tableaux doivent être remplis pour chaque patiente opérée par le résident/fellow en question et ce pour toutes les colonnes y compris les complications liées à l'hospitalisation. Un délai de 28 jours pour permettre de compléter la section "réadmission" pourra être observé.

La façon la plus simple est donc de compléter le plus de colonnes possible durant l'hospitalisation de la patiente et de se rappeler d'aller relire le dossier 1 mois plus tard pour compléter la section réadmission.

Les fellows seront responsables de créer un nouveau document à chaque changement de période en respectant les modèles précédents. Vous trouverez dans les logs 3 onglets : cas chirurgicaux, cas médicaux et échelle Clavien-Dindo à titre de référence pour compléter la section « complications ». Dans la section « cas médicaux », s.v.p. n'inclure que les patientes ayant eu une complication inattendue qui mérite une révision. Nous n'avons pas à recueillir des données sur toutes nos admissions médicales.

Nous vous remercions à l'avance pour votre collaboration 

Consultations

La personne prenant le premier appel (donc celle en charge de l’étage) se fera appeler pour les consultations. Cette personne devra contacter le fellow /patron de l’équipe concernée (rose ou jaune) afin de faire ou d’attribuer la consultation. Chaque cas doit d’abord être révisé avec le fellow de l’équipe. Si le fellow de l’équipe concernée est en salle d’opération, le fellow de l’autre équipe révisera le cas. Le fellow est en charge de contacter le patron à moins d’un cas urgent et que le fellow soit brossé, auquel cas le patron doit être contacté directement.

Les patientes doivent être admises sous leur médecin traitant. Si ce dernier est absent, elles sont admises au nom du patron de garde. Les nouvelles patientes qui sont vues pour la première fois à l’urgence ou transférées d’un autre centre deviennent des patientes du patron de garde (même si elles avaient un RDV de nouveau cas à venir avec un autre patron). Ce n’est pas la responsabilité du résident d’accepter ou de refuser un transfert. Pour tout appel d’un autre centre, transférer l’appel au patron de garde.

Les activités d’enseignement et comités multidisciplinaires : tous les lundis PM

  • Réunion de radiologie :

     Salle de réunion #2 DS3.5046 (département de radio-oncologie)

     12 h 00 – 13 h 00

     Révision de l’imagerie et discussion de prise en charge

     Présentation des cas et dictée par les patrons

  • Comité des tumeurs :

     Salle de réunion #2 DS3.5046 (département de radio-oncologie)

     13 h 00 – 14 h 00

     Révision de cas et discussions de prise en charge

     Présentation des cas par les fellows

  • Réunion multidisciplinaire :

     Salle de réunion D12.2021

     14 h 15 – 15 h 00

     Présentation des patientes par les étudiants, les résidents ou les fellows et discussion avec les membres de l’équipe médicale (physio, onco-psy, soins pall, soins infirmiers, ergo, travailleuse sociale, infirmière de liaison, infirmières pivot etc.) quant au plan de traitement et la prévision du congé.

  • SEMO / enseignement / Club de lecture :

     Salle de réunion D12.2001

     15 h 00 – 17 h 00

     Présentations scientifiques

     Chaque résident devra préparer une présentation durant son stage

Gardes

Comme dans tout stage, les résidents seront appelés à faire des gardes de soir et de fin de semaine. Les fellows créeront l’horaire de garde en prenant compte de vos absences planifiées.

Les gardes de semaine se font à la maison. Ainsi, avant de quitter le service, vous devrez vous assurer qu’il n’y a pas de consultations en attente l’urgence et obtenir un rapport détaillé des patientes à la tournée d’après-midi. Vous devrez aussi parler à l’infirmière assistante chef de soir avant de partir afin de régler les petites choses de dernière minute et vous informer des problèmes à surveiller durant votre garde. Vous contacterez le patron de garde pour toute situation avec laquelle vous ne vous sentez pas à l’aise, toute nouvelle consultation ou toute urgence chirurgicale.

Pour ce qui est des gardes de fin de semaine, vous devrez venir sur place vers 08 h 00 faire la tournée de toutes les patientes et écrire vos notes. Le samedi, le patron de garde fera généralement la tournée avec vous afin de s’assurer que les problèmes majeurs sont adressés. Vous serez généralement seul à faire la tournée le dimanche et réviserez par la suite avec le patron de garde.

Absences

Nous vous demanderons environ 1 mois avant le début de votre stage de nous faire part de vos absences planifiées. Elles seront acceptées tant qu’elles respectent la convention de la FMRQ.

Vous devrez communiquer ces absences à:

Yasmin Amasifuen à This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Nous sommes conscients que des imprévus peuvent arriver. Sachez cependant que vos absences affectent directement le fonctionnement de votre équipe. Par souci de professionnalisme, nous vous demandons de nous faire part de vos absences de dernière minute aussitôt que possible, et lorsque des échanges peuvent être effectués ceux-ci seront encouragés.

L’horaire de garde sera établi par les fellows, selon les absences que vous aurez envoyées au service. Tel que mentionné précédemment, nous nous efforçons de rédiger cet horaire à l’avance afin que chacun et chacune puisse planifier son temps. Par respect pour vos collègues, nous vous prions de respecter les délais établis pour fournir vos absences et vous demandons d’éviter les changements de dernière minute.

Tenue vestimentaire

Nous vous demandons de porter un sarrau lorsque vous voyez des patientes. Les scrubs sont permis les jours de salle d’op, mais une tenue propre est requise les jours de clinique.

Personnes ressources

Vos fellows sont vos personnes ressources. Ils veulent être au courant de tout développement au sujet de vos patientes. Vous échangerez vos numéros de cellulaire et communiquerez ensemble tout au long de votre stage. Si vous rendez visite à l’une de vos patientes avec un des patrons, svp informez votre fellow et invitez-le/la à vous joindre. Lors de votre arrivée un/une des fellows restera avec vous en avant-midi afin de vous présenter aux membres de l’équipe et vous orienter au service.

Dr Annick Orvoine Serra-Pina sera votre personne ressource au niveau des patrons. Elle vous rencontrera en début et en fin de stage afin de discuter de vos objectifs, répondre à vos questions et vous donner votre évaluation mi-stage ainsi que votre évaluation finale.

Consultants et membre de l’équipe

Titre Nom Poste # Description des tâches
Infirmier/ère assistant (e) chef       Aident au bon fonctionnement et au déroulement de l’hospitalisation des patientes en collaboration avec l’ensemble des intervenants cités. Rôle de leadership de l’équipe d’infirmières, infirmières auxiliaires et préposés.
Agente administrative     Les agentes administratives sont des personnes ressources indispensables dans tous les domaines tels que les examens demandés, les personnes à rejoindre, les domaines touchant au dossier médical. Elles gèrent les départs en examen des patientes et sont les plus à même de vous renseigner sur l’évolution des demandes d’examen, de consultation ou autres intervenants gravitant autour du patient.

Infirmières pivot 

(voir Annexe A)

    Les patientes n’ont pas toutes des infirmières pivot assignées. Les IPOs fonctionnent avec des consultations selon des critères spécifiques (délais jusqu’à environ 7 jours). Elles font la référence au CLSC pour leurs patientes lors du congé. Elles font aussi un suivi téléphonique en externe et coordonnent les traitements des patientes.
Travailleuse sociale      
Physiothérapie       
Soins à domicile     Voir document en pièce jointe
Stomothérapie     Renseigner et soutenir les patientes ayant : stomie, fistule, dérivation continente, plaie complexe ou chronique ou des problématiques liées à l’incontinence. Lorsqu’une stomie est prévue en préopératoire (externe ou interne), faire une demande de consultation en stomothérapie pour la localisation et débuter enseignement. En cas de stomie imprévue, s’assurer de faire une consultation en post-opératoire. Il n’est pas nécessaire de faire de consultation pour stomisées de longue date, sauf si problème d’appareillage. Faire une consultation dans les cas de plaies complexes ou présentant un processus de cicatrisation retardé pour vous conseiller dans le choix de pansement ou si vous souhaitez l’installation d’un VAC.
Soins spirituels      
Onco-psy      
Soins palliatifs     Veuillez faire une consultation en soins palliatifs en externe si besoin car ils n’assurent pas automatiquement de suivi.
Pharmacie 6AB      
Centre d’oncologie     Pensez à faire suivre une prescription avec le nombre de cycles prévus pour les aviser si vous reprenez une chimio après une chirurgie intercalée, ou pour la suite des chimio si c’est une nouvelle prescription.
Infirmières de recherche     Quand une patiente a une infirmière de recherche, elle n’a pas d’IPO. Elles ne font pas la référence au CLSC, c’est l’infirmière de liaison qui la fait.   Quand la patiente n’est plus sous protocole ou n’est plus suivie par l’infirmière de recherche, il faut faire une consultation à l’IPO si nécessaire. Sinon, la patiente se référer à l’infirmière du triage en oncologie.
Triage oncologie     Les patientes qui n’ont pas d’infirmière de recherche ou d’IPO doivent appeler l’infirmière du triage en oncologie si elles ont des questions ou inquiétudes.

Soins et appareillages

Pansements et paquetages : Plusieurs types de pansements sont disponibles au CHUM : hydrocolloïdes, gel, mousse, silicone, pansement antimicrobiens (avec argent, iode, bleu de méthylène), non-adhérents, imprégnés, compression etc. Si vous avez des questions concernant un produit, vous pouvez demander l’aide la stomothérapeute. N’oubliez pas, pour les ordonnances externes, il existe des codes de la RAMQ pour la majorité des produits. Pour la prise en charge à domicile, veuillez faire la demande de CLSC et indiquer les soins que vous désirez.

Thérapie par pression négative (VAC, PICO) : C’est une thérapie exerçant une pression négative localisée et contrôlée sur une plaie chronique ou aiguë. Elle permet la contraction de la plaie, en favorise la granulation et gère l’exsudat grâce à son milieu humide clos. Cette thérapie se fait par un appareil qui est relié à la plaie et qui peut être installé à l’hôpital ou en externe. Elle est contre-indiquée en présence de tissus nécrosés, d’ostéomyélite non-contrôlée, de plaie maligne ou de fistule. Veuillez consulter la stomothérapie afin d’assurer une prise en charge optimale. Veuillez faire la demande de CLSC aussitôt que possible car les VACs à domicile sont d’une quantité limitée.

Sonde urinaires : Veuillez faire la demande de soin au CLSC et assurer le suivi en externe dans les 10 jours suivant la chirurgie ou tel qu’indiqué par le chirurgien.

Double J : Veuillez faire une consultation en urologie au congé afin d’organiser les changements de double J aux 3 mois.

Néphrostomies : Veuillez faire une requête en radiologie afin que les néphrostomies soient changées tous les 3 mois.

Urostomies et stomies digestives : Si prévue en préopératoire, veuillez demander une consultation en stomothérapie afin d’en faire la localisation. S’il s’agit d’une stomie imprévue, veuillez aussi consulter la stomothérapie. Les patients ont besoin de recevoir l’enseignement adéquat par la stomothérapeute afin d’affronter cette nouvelle réalité. La stomothérapeute saura outiller la patiente adéquatement durant l’hospitalisation et fera le suivi de cette dernière en externe. Si vous mettez une tige de soutien pour une stomie digestive, il est préférable de ne pas fixer à l’aide de points la baguette car ceci créé des lésions. Il faut inscrire au dossier en post-opératoire la date de retrait de cette tige ou des cathéters urétéraux dans le cas d’une urostomie. S’il s’agit d’une ancienne stomisée et qu’elle n’a pas de problématique d’appareillage, il n’est pas nécessaire de demander la stomothérapeute. En ce qui attrait aux gastrostomies et aux jéjunostomies d’alimentation installées en radiologie, Shirley Abraham, infirmière de radiologie, peut faire l’enseignement à la patiente et répondre à vos questions en cas de besoin. Si ces dispositifs sont installés en salle d’opération, veuillez vous référer à la stomothérapeute.

Accès veineux PICC : Lorsque vous faites une demande de PICC line, assurez-vous d’en demander un d’au moins deux voies. N’oubliez pas de demander un suivi de soins infirmiers au CLSC et de prescrire les soins de PICC line au congé.

Le mot de la fin !

La communication est la clé dans toute spécialité médicale. Nous ne nous attendons pas à ce que vous sachiez tout sur la gynécologie oncologique, mais nous attendons de vous une attitude professionnelle et courtoise tant envers vos patientes qu’envers les membres de votre équipe. Chacun de vous trouvera doucement sa place au sein de l’équipe et réalisera que ce stage représente une opportunité d’apprentissage extraordinaire, à condition d’y mettre du sien!

À très bientôt !

Les fellows du Service de gynécologie oncologique